安徽沃克医疗器械有限公司的股东李某在被抓后，导致淮北市食品药品监督管理局党组书记许韦落马！此二人拉开了淮北医疗反腐的序幕，5个医院40多个科室牵扯其中！
李某不单单是一家公司的器械商，是多家医疗公司的大股东！五家医院有三家医院院长接受过李某的回扣款和购物卡。给濉溪县医院时任院长张兴文送礼时，十分“豪横”，将100万现金放进酒箱子，在大饭店酒过三巡菜过五味之时，将酒箱子搬出来送给张院长！这样的“酒箱子”，张兴文收了李某两个！张兴文在感受到“空气中危险的气息后”，把剩下的200万退还给李某团伙。
(资料图片)
纵观器械商李某的行贿小本本，会发现其送回扣多在骨科心内等耗材量大，贵重耗材多的科室。院长主任不能拉，科室医生大锅饭！
在李某的小本本上赫然显示：为了让濉溪县医院骨科（骨一科）更多使用公司销售的医用耗材，2009年9月至2010年9月送给该科室回扣款计438830元；2015年1月至2016年10月送给该科室回扣款计1195480元。
天理昭昭不可诬，院长、器械商入铁牢！
器械商李某“非同一般”的人生迎来了法律的审判，李某结识了那么多院长，器械生意做得极大，光给予国家工作人员回扣计611万元，给予事业单位回扣计1823万。也就是，在李某非法经营的这些年，送回扣送了2400多万，都与该器械商息息相关！
最近，国家不断出手医疗反腐，好消息来了！
2022年，国家共组织24个飞检组赴全国23个省份进行检查，抽查了48家大型医院，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。而今年，检查范围直接扩大到全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团。
并且，本次飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。也就是说，今年至少有31个飞检组空降至各省市，抽查医院数量或近百家！
针对检查对象选取，分为两个步骤：先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。
根据要求，飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。
值得一提的是，在整个检查周期内，检查组还可根据举报线索或智能监控疑点提示等，直接选择被检单位。
毫无疑问，被飞检组命中的所有机构将迎来一场彻彻底底的“穿透式”检查。在接下来的三个月内，全国各大医疗机构或将”意外“事件频发，相熟的不熟的人没有征兆的被”带走“也不无可能，所有人必须高度警惕。
众所周知，飞行检查只是医保基金监管的手段之一，今年12月底前，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域的医保领域打击欺诈骗保专项整治工作也在如火如荼的进行中。
据国家医保局介绍，当前我国医保基金监管的形势依然严峻复杂，全国纳入医保监管两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。
面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，也积累了一些行之有效的监管经验，例如：
招式一
“点线面”有机结合、相辅相成
点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。
国家医疗保障局副局长颜清辉就曾表示：去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了“点上突破”。今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。
招式二
全国智能监控“一张网”
是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。
在今年6月份的国新办吹风会上，颜清辉副局长就曾明确：在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有统筹区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
医保智能监控子系统作为医保监控的大数据系统，那么会重点监控哪些耗材呢？今年4月，《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中，30种医用耗材被直接点名。
通知明确：运用好现有的监测大数据，对 2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。
毫无疑问，这30种耗材必然是今年大数据监管的重点领域，同样也是相关企业、经销商必须小心的“雷区”。
招式三
医疗反腐、欺诈骗保“有奖举报”
政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。
2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件，全国根据线索核查，共追回资金约17亿元，全国累计兑现举报奖励资金约719万元。
同时注重典型案例的曝光，截至今年6月，全国累计曝光典型案例达到26.7万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。
不论是反腐还是欺诈骗保整治，都将推动国内医疗健康产业迈向更美好的未来。
内容来源 | 国家医保局、医疗器械经销商联盟、医药慧综合
