导语
随着精细化监管的深入，医保和医院将遵循共同的规则来进行博弈，这对市场寻求确定性发展是至关重要的，也有助于稳定各个利益主体的发展预期。
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过去十年来，医疗服务的主要提供方从分布在各个层级的金字塔形变为以大医院为主体的漏斗形。随着大医院的服务量越来越大，供给短缺集中在顶部，基层医疗服务的过剩越发明显。在这一市场趋势下，如果继续增加大医院的供给，只会加剧大医院的虹吸，从而引发进一步的短缺。但是，如果要扶植基层医疗体系，在缺乏强制转诊和医生可自由执业的前提下，由于技术能力的薄弱，基层根本无力吸引用户。
因此，至少从中期来看，大医院强势发展的趋势不会停止，在这样的现状下，支付方的变革也仍将集中在与大医院的博弈上，整体医疗服务市场的变革也将集中在大医院的变革上。
首先，从供方的现状来看，2021年，全部基层的门诊量为42.5亿次，占全部门诊量的52.3%；而三级医院的门诊量为22.31亿次，虽然只占全部门诊量的27.4%，但由于三级医院的均次费用已经达到370元，是基层门诊均次费用的3倍。三级医院的门诊实际收入规模已经远超基层，成为门诊费用的主要开支流向。
住院的情况更加向大医院偏重，2021年，三级医院的住院量为1.12亿次，已经占到全部住院量的45.48%，而2020年的住院量占比还只有40.73%，按照这一趋势，2-3年即会突破50%。三级医院的住院量占比在2015年仅为33.82%，这代表三级医院在住院占比在过去6年从1/3上升到近1/2，在如此短时间内的大幅增长是非常罕见的。
三级医院的逆势扩张也得益于其机构数量的大规模扩张。2021年，三级医院的机构数量为3275家，增速为9.31%，而2020年为8.99%，保持持续的逆势扩张，而同期机构数量扩张的总增长只有5.28%和4.91%。从机构数量占比来看，三级医院只占9%，但在短短6年内，三级医院将门诊体量从占1/5推高到超1/4强，住院体量从1/3推高到近1/2。随着病人向头部集中，在医联体和医共体的推动下，三级医院在地区的垄断地位将日趋明显。
不过，虽然机构数量增长以非公为主力，但三级医院始终以公立为主，这意味着公立三级医院将是未来市场的最大份额持有者。
在2010年到2020年之间，公立医院数量除了2013年增加了0.1%之外，其余年份机构数量都是减少的。不过，这主要是因为公立二级医院和一级医院机构数量减少所致，而公立三级医院的数量则是持续上升的。2020年一共有2588家公立三级医院，2010年只有1258家，这10年间一共增长了一倍。而二级公立医院则从6104家减少到5833家，一级医院从3081家减少到了2267家。
从已定级的公立医院机构数量分布结构来看，三级公立医院占比持续上升，从2010年的12%上升到2020年的24%。而二级和一级公立医院则分别从58%和30%下降到55%和21%。由此可见，公立医院从机构数量上供给虽然持续减少，但减少的是公立的二级和一级医院，三级医院是持续增加的。
随着逆势成功扩张，三级医院依靠自身巨大的体量在整个医疗体系中的作用日趋重要，将成为左右医疗服务市场发展的关键。而公立医院又是三级医院的主体，占比超过85%，结合其获得的医联体和医共体的触角，公立三级医院将获得地区垄断性的绝对优势。
其次，从需方来看，随着医保筹资速度的放缓和退休潮下的开支增速加快，医保面临的挑战加大，节流的意愿获得强化，对医疗开支的精细化管理将作为节流的主要工具。
2022年，全国职工医保参保人数为3.62亿人，同比增长2.3%，比2021年的3%和2020年的4.6%进一步放缓。在2012年到2021年之间，职工医保参保人数增速基本维持在3%上下，2018年后上升到4%以上，主要是因为更多符合职工医保要求的人被要求参保，这从职工医保参保人数中灵活就业人员占比从2012年的10%增加到2021年的14%可以看出来。
但这一增幅在疫情开始后回落明显，主要因为在岗职工人数增速放缓。2021年职工基本医保参保人数中，在岗职工参保人数2.61亿人，退休职工参保人数9324万人，分别同比上升2.7%和3.3%，增幅相比2020年的5%和3.7%都有所收窄。而在岗职工增幅下降趋势在2022年进一步加速，退休职工的人数则仍保持在一定增速，在岗职工参保人数2.66亿人，退休职工参保人数9636万人，分别同比上升1.9%和3.3%，
同时，在经历2018年到2020年连续3年扩大职工医保覆盖面，由此带来连续3年职工医保参保人数增速高于退休职工增速之后，2021年又再一次回到了2018年之前的趋势，退休人员参保人数增速超过了职工医保。在2013年到2021年这9年中，退休职工参保人数的增速有6年超过职工参保人数的增速，只有在2018和2020年低于职工参保人员增速，在2019年持平，这一趋势在2022年加速，而且两者的差距进一步拉大。
居民医保的开支上，控费问题比职工医保更严重。最明显的特征是在2012年到2021年这10年中，有8年期开支增速超过收入增速。从居民医保基金可支付月数来看，从2012年以来总体呈下降趋势，2012年可支付13.5个月，而2021年下降到8.7个月。随着居民医保开支增速持续高于收入增速，基金当期结存率也有所下降，2021年仅为4%，而2012年的时候高达23%。
因此，医保在节流的方向上，如何有效降低医保的住院率将成为未来政策关注的重点。中国职工医保退休人员超高住院率一直是一个长期难以缓解的挑战。2021年职工医疗费用开支中，住院占59%，退休人员住院率明显超过在职员工（40% V. 10%）。这一问题将伴随着60后人群退休潮的到来加大住院费用的压力。
居民医保的住院费用中，2021年有53%流向三级医院，这一比例虽然低于职工医保（高达74%），但三级医院仍占住院费用的一半以上，且居民医保和职工医保的趋势一样，流向三级医院的住院费用占比有所提升，2019年为49%
在面临医保可持续性挑战和大医院持续扩张这一内在的发展矛盾下，未来的市场焦点在医保和大医院的博弈。目前推出的药价改革、DRG和门诊统筹是主要的支付方工具，而大医院通过推出医联体等举措来对冲对自身的影响。随着在医保压力的加大，其他精细化管理工具也将陆续出台，大医院的应对举措也将逐步浮现。
总体来看，随着精细化监管的深入，医保和医院将遵循共同的规则来进行博弈，这对市场寻求确定性发展是至关重要的，也有助于稳定各个利益主体的发展预期。
