随着全民医疗保障制度改革持续推进，“健康中国战略”重要性不断提升，国家在发展的同时更加关注人民健康。党的二十大报告提出，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。
当前，城市定制型商业医疗保险（惠民保）作为商业健康保险一次新的尝试，自2020年以来快速发展并不断迭代，有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了多层次医疗保障体系加速融合，为更多居民提供了补充保障，发挥了重要的社会价值。
众托帮联合创始人龙格在接受《国际金融报》记者采访时表示，惠民保实现高质量可持续发展首先需要各方更清晰理解和定位惠民保，既不要期待太高，也不必纠结“死亡螺旋”。
(资料图)
省级行政区扩展至29个
2022年12月14日，“第二届复旦大学普惠保险与创新论坛”召开，复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心发布《2022年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》。今年的知识图谱在2021年的基础上更新迭代，着眼于惠民保市场发展动态、市场特征、参与主体、产品形态和发展思考五个维度，展示惠民保的整体变化。
根据2022版惠民保知识图谱统计，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保产品共123款，全国共推出263款产品，覆盖地区由当时的26个省级行政区扩展到29个省级行政区，占比达到85.29%。至此，惠民保已覆盖除西藏、新疆、香港、澳门、台湾之外的所有省级行政区。内蒙古、青海和陕西三个地区实现了惠民保零的突破，为当地居民提供了惠民保补充保障。
产品费率方面，2022年的产品总体费率有小幅上调。2021年多集中在60元左右，2022年更多集中于60元到100元区间范围内。产品总免赔额仍集中于1万-6万元区间，还有部分产品免赔额超过6万元。
产品责任方面，医保内住院责任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；医保外住院责任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高额药品责任由2021年的76.43%上升为2022年的78.33%。医保外住院责任比例的显著提高也体现出惠民保产品经过2年的尝试后，在衔接基本医保责任的基础上，更多地发挥了补充保障的作用。
惠民保市场同样存在地区发展不平衡的特点，主要表现为从东部沿海发达城市兴起，向中西部、二三线城市发展，经济发达地区及直辖市的参与程度更高。
当前，惠民保运营模式大多为“政府部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的模式。三类主体从数据支持、充分监管、产品设计、增值服务、销售支持多方面支撑惠民保的健康发展。其中，明确有政府部门参与的产品约为75%，明确公布保险经纪公司的产品约为63%，明确公布健康管理公司的产品约为40%，明确公布合作药企的产品约为54%。
300余种海内外特药纳入保障
惠民保产品以“无年龄要求、无职业要求、无健康告知”为重要特点，其中90.80%的产品无投保年龄上限，86.59%的产品无投保年龄下限，99.62%的产品无职业要求。通常全国可买的惠民保产品会对投保年龄进行一定限制，一款全国可买的惠民保产品有职业要求。
值得关注的是，适用人群要求方面，在支持当地基本医保参保人购买的基础上，部分产品在最新版本中将“新市民”群体纳入进来，更好地满足了城市新市民群体的多元化保障需求，进一步扩大了惠民保保障群体范围。
部分惠民保产品对既往症群体有一定限制。词频统计发现，既往症种类平均约为7.44种疾病，恶性肿瘤、糖尿病、心脏病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出现频率最高。既往症患者面临不可保、可保不可赔或赔付比例打折扣的情况。
在纳入统计的惠民保产品中，采用单一定价模式的产品占到86.59%，阶梯定价模式产品占到13.41%。对于不同统筹层次的产品而言，统筹层次越高，不同年龄段定价的跨度往往也越大。此外，统筹层次越高，产品费率划分的梯度也越多。以省级统筹的内蒙古惠民保为例，以60周岁为分界线划分为两个梯度，保费差额为20元。
特定高额药品责任是惠民保产品的一大特色，产品共纳入了300多种海内外特药。数据显示，频次最高的五款特药分别为欧狄沃、可瑞达、泰圣奇、百泽安和赫赛莱，主要覆盖疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等发生率高且治疗困难、治疗费用高的疾病。“特药的纳入与我国高发重疾能够较好吻合，切实解决了居民就医难题。”图谱指出。
可持续发展思考与建议
图谱表示，惠民保助推了基本医疗保险发展改革；推动了多层次医疗保障体系加速融合；覆盖“新市民”群体，发挥了更多的社会价值。但惠民保市场持续发展同样面临“死亡螺旋”如何破局、“一城多保”是否良策、多平台如何更好联动的问题。
所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程，以惠民保产品为例，由于产品费率平均，其对于高龄人群和带病体的价值高于年轻人群和健康体，随着时间拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，次健康的人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。
对此，图谱认为，平衡健康体获得感与既往症群体保障水平是惠民保应对“死亡螺旋”的重要手段。通过建立平衡可以减少健康体退出，同时维持既往症群体的保障水平，降低参保率低导致保险资金池规模不足的风险，从而降低产品陷入“死亡螺旋”的可能性。并可针对既往症患者在承保（不可保）、理赔（可保不可赔、可保折扣赔）两端加以限制，从而降低赔付超出预期的风险。
图谱同时指出，“一城多保”为当地居民提供多种选择，实现人群聚类，改善资金池结构。但不可避免地分散了投保人群，规模效应难以实现。此外，依托第三方平台资源优势，从产品销售、产品设计、理赔服务等多方面优化产品服务，有助于提高产品性价比。
镁信健康首席市场官万小龙认为，惠民保可持续发展可从筹资、支付和服务三方面切入：筹资可持续实现更高的续保率，支付更高效实现精准保障，服务有感知以加深投保人的获得感，降低脱落率。
众托帮联合创始人龙格在接受记者采访时表示，惠民保实现高质量可持续发展，首先需要各方更清晰地理解和定位惠民保，既不要期待太高，也不必纠结“死亡螺旋”。他建议，针对年轻人、健康体，就应该给出更低的费率，实现差别化费率；同时考虑无理赔优待，如降低免赔额、提高报销比例；产品方案本身也不应该局限于一年期产品，要基于长期考虑。“最好将来监管允许惠民保类产品长期保证续保”。
龙格还表示，惠民保保障既往症人群，已经远超其他类型商业健康险，但也要更加合理定义既往症人群，适当提高该人群起付线、降低报销比例。对于罕见病、肿瘤特药、CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）和定额给付类责任也不宜过高，应该重点考虑普通的医保内和医保外医疗费用和药费。
